DECLARAŢIE
pe propria răspundere privind modificările intervenite în componenţa familiei şi/sau veniturile acesteia
    Subsemnatul/a ........................................................................, având CNP ....................................................., posesor/posesoare al actului de identitate......................................................., domiciliat/ă în ......................................................................................................., persoană singură/reprezentant al familiei, declar pe propria răspundere următoarele:
    Cu privire la componenţa familiei: 
o Nu există nicio modificare faţă de ceea ce am declarat la solicitarea ajutorului pentru încălzire/suplimentului pentru energie;
o Componenţa familiei s-a modificat astfel: 
1. nume şi prenume............................................................, având CNP ......................................., posesor al actului de identitate ................................................................................................................................
2. nume şi prenume............................................................, având CNP ......................................., posesor al actului de identitate ................................................................................................................................
3. nume şi prenume............................................................, având CNP ......................................., posesor al actului de identitate ................................................................................................................................
    Cu privire la copiii din familie: 
1. nume şi prenume ..........................................................., având CNP ..........................................................
2.    nume şi prenume ..........................................................., având CNP ..........................................................
    Sunt înscrişi la şcoală începând cu data de ............(zi)/............(lună)/.............(an) şi frecventează cursurile la unitatea de învăţământ....................................................................................................(Se va completa pentru fiecare copil aflat în această situaţie.).
    Cu privire la venituri: 
o Nu există nicio modificare faţă de ceea ce am declarat la solicitarea ajutorului pentru încălzire/suplimentului pentru energie;
o Veniturile familiei s-au modificat astfel:  
    Prezenta declaraţie a fost întocmită în data de......................................, în prezenţa .........................................................., angajat SPAS, la sediul SPAS Slimnic/la domiciliul solicitantului/online.
 	Nume ……………………………………………………
Prenume ………………………………………………………	         Semnătura