ANGAJAMENT DE PLATĂ
    Subsemnatul/a, . . . . . . . . . . , cu domiciliul în . . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . , având CNP. . . . . . . . . . , posesor/posesoare al/a C.I. seria. . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . , solicitant/beneficiar de venit minim de incluziune, declar prin prezenta că, în situaţia în care am încasat în mod necuvenit beneficii de asistenţă socială şi s-a dispus recuperarea acestora prin dispoziţie a primarului/decizie a directorului executiv al agenţiei teritoriale pentru plăţi şi inspecţie socială, îmi iau angajamentul de a plăti aceste sume prin: 
o restituire prin reţineri lunare din drepturile cuvenite şi din alte beneficii de asistenţă socială acordate de plătitorul beneficiului pentru care s-a constituit debitul, până la achitarea integrală a sumei de care am beneficiat necuvenit;
o restituire voluntară din următoarele categorii de venituri pe care le obţin: 
• venituri din. . . . . . . . . .;
• venituri din. . . . . . . . . . 
    Prezentul angajament l-am luat în conformitate cu art. 29 alin. (1) şi (5) din Legea nr. 196/2016 privind venitul minim de incluziune, cu modificările şi completările ulterioare.
    Declar că înţeleg faptul că, în cazul nerespectării prezentului angajament de plată, se va proceda la executarea silită, potrivit prevederilor legale.
Numele şi prenumele
. . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . .	Semnătura . . . . . . . . . .